zoeken
in deze site

zoek
Inloggen
dossier online
login

betalingsregeling

Heeft u een schuld? Dan is het in veel gevallen mogelijk om een goede regeling te treffen. Als u wilt weten of we ook voor u een betalingsregeling kunnen treffen, vult u dan het formulier hieronder in. Wij nemen daarna contact met u op om samen de mogelijkheden te bespreken. De velden met een * dient u verplicht in te vullen.

dossiernummer*:
inzake*:
adres*:
postcode*:
woonplaats*:
geboortedatum*:
naam partner:
telefoon overdag:
telefoon 's avonds of mobiel:
e-mail*:
aantal kinderen:
burgerlijke staat:
  • ongehuwd
  • gehuwd
  • samenwonend
  • duurzaam gescheiden
    •

    inkomsten van uzelf

    werkgever:
  • nee
  • ja
    •
    naam werkgever:
    woonplaats:
    uitkering:
  • nee
  • ja
    •
    via UWV / GSD / anders, nl.:
    te:

    inkomsten van uw partner

    werkgever:
  • nee
  • ja
    •
    naam werkgever:
    woonplaats:
    uitkering:
  • nee
  • ja
    •
    via UWV / GSD / anders, nl.:
    te:

    inkomsten per maand van u en/of uw partner

    netto salaris/uitkering:
    €
    kinderbijslag:
    €
    woonkostentoeslag:
    €
    studiefinanciering:
    €
    alimentatie:
    €
    overige inkomsten**:
    €
    ** hieronder specificeren:

    uitgaven per maand van u en/of uw partner

    huur:
    €
    hypotheek:
    €
    gas / water / licht:
    €
    aflossing leningen**:
    €
    aflossing schulden**:
    €
    overige uitgaven**:
    €
    ** hieronder specificeren:

    Onder voorbehoud van goedkeuring kunt u hier aangeven welke betalingsregeling u wenst te treffen. Het voorstel wordt alleen in behandeling genomen indien u het formulier volledig invult en aan ons verstuurt.

    bedrag waarvoor u een regeling wilt treffen (per maand):
    €
    verstuur